A presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut ("Cesárea? Não, obrigada!"), e desde então tem sido amplamente divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes querendo esclarecimentos ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas.
Recentemente, Ana Cristina Duarte, obstetriz e amiga, fez alguns acréscimos e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2012), com link para esta página da Web.
Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as "não indicações" mais frequentes.
Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, "Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências".
Segue a lista (em constante atualização):
INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA
Algumas indicações de cesariana
REAIS
1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;
2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;
3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);
4) Apresentação córmica (situação transversa) - durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);
5) Ruptura de vasa praevia;
6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto.
PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA
1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);
2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é "freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora", exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);
3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO
1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);
2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% - 1% - deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);
3) hiv/aids (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.
Algumas desculpas utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)
- Abdominoplastia prévia
- Aceleração dos batimentos fetais
- Adolescência
- Ameaça de chuva/temporal na cidade
- Anemia falciforme
- Anemia ferropriva
- Anencefalia
- Artéria umbilical única
- Asma
- Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)
- Bacia "muito estreita"
- Baixa estatura materna
- Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso
- Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto
- Bebê profundamente encaixado
- Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto
- Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal).
- Bebê "pequeno demais"
- Bebê engolindo o líquido amniótico
- Bebê flagrado apertando o líquido amniótico durante a ultrassonografia, o que aparentemente levou a bradicardia
- Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)
- Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)
- Candidíase
- Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)
- Cegueira materna
- Cesárea anterior
- Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma
- Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)
- Cirurgia gastrointestinal prévia
- Colestase gravídica
- Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco
- Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto
- Colostomia (sim, porque é melhor fazer uma incisão abdominal perto do estoma com fezes do que um parto normal bem distante da área...)
- Conização prévia do colo uterino
- Condilomas (verrugas genitais) que não provocam obstrução do canal de parto.
- Constipação (prisão de ventre)
- Cálculo renal
- Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)
- Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século)
- Diabetes mellitus clínico ou gestacional
- Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm
- Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar
- Edema de membros inferiores/edema generalizado
- Eletrocauterização prévia do colo uterino
- Endometriose em qualquer grau e localização
- Enxaqueca materna
- Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica
- Escoliose
- Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia
- Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas
- Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia
- Falta de dilatação antes do trabalho de parto
- Feto com “unhas compridas”
- Feto morto
- Fibromialgia
- Fratura de cóccix em algum momento da vida
- Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)
- Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica
- Gestante saudável demais, correndo o risco de ter um parto fácil e muito rápido, podendo parir antes de chegar ao hospital, com risco de morte do bebê
- Gravidez não desejada
- Grumos no líquido amniótico
- Hemorroidas
- Hepatite B e hepatite C
- Hérnia de disco, operada ou não, em qualquer segmento da coluna vertebral
- Hérnia inguinal, hérnia incisional e hérnia umbilical
- Hiperprolactinemia
- Hipertireoidismo
- Hipotireoidismo
- História de cesárea na família
- História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez
- História de depressão pós-parto
- História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior
- História de trombose venosa profunda
- História familiar de fibrose cística do pâncreas
- HPV com ou sem NIC
- Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)
- Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar oplervelocimetria em uma gravidez normal)
- Incontinência urinária de esforço ou estar fazendo muito xixi no final da gravidez
- Infecção urinária
- Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal
- Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem)
- Laparotomia prévia
- Lesão medular (habitualmente acarretando paralisia: tetraplegia, paraplegia, hemiplegia, diplegia, dependendo do nível da lesão): essas mulheres em geral são cadeirantes e podem ter partos sem dor, mas o diagnóstico não é indicação de cesárea!
- Líquido amniótico em excesso
- Magreza da mãe
- Malformação cardíaca fetal
- Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)
- Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)
- Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica)
- Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
- Obesidade materna
- Paciente “não tem perfil para parto normal”
- Paciente “não ajuda para o parto normal” (momento vidente ON: “no fundo ela quer cesárea”)
- Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)
- “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)
- Perineoplastia anterior
- Pé nas costelas
- Pé torto congênito
- Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação placentária
- Placentas baixas não oclusivas do colo do útero
- Plaquetopenia
- Pólipos uterinos
- Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea
- Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)
- Praticar musculação ou ser atleta
- Pressão alta
- Pressão baixa
- Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia, ceratocone e descolamento da retina
- Profissão professora
- Prolapso de valva mitral
- Prótese de quadril
- Qualquer malformação fetal incompatível com a vida
- Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez
- Queloide ou tendência a queloide podendo complicar uma episiotomia (e a cesárea não? E para que fazer episiotomia?)
- Reação vasovagal
- Sedentarismo
- Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via histeroscópica
- Ser bailarina
- Sono fetal (bebê que dorme durante o trabalho de parto)
- Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico
- Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia
- Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
- Tabagismo
- Trabalho de parto prematuro
- Tricomoníase
- Trombofilias
- Trombose venosa profunda
- Varizes uterinas
- Uso de antidepressivos ou antipsicóticos
- Uso de aspirina
- Útero bicorno
- Útero retrovertido
- Vaginose bacteriana
- Varizes na vulva e/ou vagina
- Violência urbana, impedindo obstetra (famoso) de sair de casa à noite ou alegada como pretexto para que as gestantes também não sigam o perigoso percurso até a maternidade
